- Kwestia, jak daleko możemy ograniczyć podstawowe prawa i wolności jednostki, aby chronić dobro wspólne, w tym przypadku zdrowie, jest pytaniem fundamentalnym. Także etycznie. Ludzie i gospodarka są coraz bardziej złaknieni konstruktywnych wizji przyszłości i nadziei na powrót do w miarę normalnego funkcjonowania. Trudno trzymać społeczeństwo pod kluczem przez nieprzewidywalnie długi czas – mówi w rozmowie z Magazynem TVN24 doktor Joanna Różyńska, szefowa Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN.
Anna Kalczyńska-Maciejowska: Mimo pewnych zapowiedzi zamrożenie życia społeczno-gospodarczego nadal jest powszechne. Coraz częściej pojawiają się jednak głosy, czy nie powinno się zmienić przyjętego paradygmatu sanitarno-epidemiologicznego: zamiast poświęcać gospodarkę, miejsca pracy i zdrowie psychiczne ludzi skupić się na izolowaniu jedynie osób zagrożonych, słabszych i starszych – czyli tych, które umierają najczęściej. Tak jak to – mimo kontrowersji - zrobiono w Szwecji.
Joanna Różyńska: ECDC (Europejska Agencja Kontroli Chorób Zakaźnych) zaleca, by wszystkie działania podejmowane przez rządy państw były oparte na dowodach naukowych, ale nigdy nie powinny abstrahować od kontekstu społecznego i kulturowego danego społeczeństwa. Stąd ta różnorodność. Każde z państw musi skalibrować narzędzia, których będzie chciało użyć do utrwalonych społecznych zachowań, przyzwyczajeń, tropów kulturowych itd.
Dlatego dziś w Szwecji otwarte są szkoły, restauracje, galerie handlowe, można pójść do teatru czy kina, a rząd nie wydaje zakazów - jak przyjęto w Polsce - tylko rekomendacje i zalecenia. Obrońcy przyjętego modelu izolacji powołują się właśnie na charakter społeczny Szwedów, którzy generalnie funkcjonują na co dzień w pewnym zdystansowaniu społecznym. Charakter ich relacji rodzinnych jest zupełnie inny od tych w innych krajach. Dlatego być może właśnie poprzez rekomendacje Szwedzi poradzą sobie najlepiej, w sposób optymalny z tą epidemią.
Zobaczymy jednak, czy to się sprawdzi. Bo już od kilku dni coraz więcej lekarzy, naukowców, wirusologów i epidemiologów podnosi larum, że to może skończyć się tragicznie. Mówi się nawet o "masakrze", że to będzie największa masakra w historii Szwecji. Myślę, że to jeden z najciekawszych, ale też najbardziej ryzykownych eksperymentów w zakresie zdrowia publicznego, jaki podjęto. Założenie, że społeczeństwo samo się ograniczy i wyciągnie wnioski z podawanych informacji, jest dość optymistyczne. W tej chwili Szwecja ma wyższy wskaźnik zachorowalności niż pozostałe kraje skandynawskie i coraz głośniej słychać, że obrana strategia była błędem szwedzkiego rządu.
A może za tym podejściem stoi kalkulacja? Autorzy tej polityki nie ukrywają, że walczą o tak zwaną "odporność stadną". Społeczeństwo szwedzkie ma w założeniu nabrać odporności i przy drugim rzucie pandemii, które prognozuje się na jesień, być bardziej odporne.
Dążenie do odporności stadnej opiera się na założeniu, że społeczeństwo wykształci zbiorową odporność wobec konkretnego patogenu. Co prawda, naukowcy nadal się spierają co do tego, czy istnieją różne typy SARS-CoV-2, to jest, czy mamy już do czynienia z "wersją wirusa" chińską, włoską czy niemiecką. Wszystko dzieje się w dużej niepewności naukowej. Ale jeśli patogen SARS-CoV-2 będzie się istotnie zmieniał, ta strategia ochrony zdrowia publicznego może okazać się nie tylko nieskuteczna, ale także bardzo kosztowna społecznie. Ocenia się bowiem, że aby osiągnąć próg odporności stadnej na koronawirusa, zakażeniu musi ulec około 70 procent populacji.
Niepewność dominuje w każdym aspekcie życia, głównie finansowym. Gospodarki wielu państw wpadają w recesję, z dnia na dzień rosną słupki bezrobocia, na dalszy plan schodzi edukacja, rozwój, planowe zabiegi zdrowotne. Gdzie kończy się prawo do dobrostanu jednostki, a zaczyna dobro większości?
Kwestia, jak daleko możemy ograniczyć podstawowe prawa i wolności jednostki, aby chronić dobro wspólne, w tym przypadku zdrowie, jest pytaniem fundamentalnym. Także etycznie. Nie da się na nie odpowiedzieć w sposób generalny i jednoznaczny. Niewątpliwie zgodziliśmy się w społeczeństwach liberalno-demokratycznych, że takie ograniczenia w pewnych sytuacjach nadzwyczajnych są dopuszczalne, ale muszą odpowiadać standardom celowości i proporcjonalności.
Kwestia, jak daleko możemy ograniczyć podstawowe prawa i wolności jednostki, aby chronić dobro wspólne, w tym przypadku zdrowie, jest pytaniem fundamentalnym.
Joanna Różyńska
Te pojęcia oczywiście są niedookreślone. Dziś napełnia się je treścią, biorąc pod uwagę wiedzę naukową z zakresu nauk medycznych i biologicznych, ale także z zakresu nauk prawnych oraz innych nauk społecznych. Dobór adekwatnych, pozafarmaceutycznych metod walki z epidemią wymaga bowiem wiedzy także o tym, jak dane społeczeństwo reaguje na ograniczenia, czy jest skłonne dobrowolnie przestrzegać nakazów i zakazów, jaki jest społeczny poziom legalizmu i zaufania do władzy itp.
Biorąc to wszystko pod uwagę, podejmuje się decyzje z zakresu zdrowia publicznego i jak widać na przykładzie pandemii COVID-19, niekiedy bardzo odmienne. Można dziś mówić o kilku modelach walki z COVID-19. Przykładem skrajnie liberalnego modelu będzie podejście władz szwedzkich, i – do pewnego momentu – także podejście Wielkiej Brytanii i USA. Na drugim końcu spektrum można natomiast umiejscowić autorytarny model radzenia sobie z epidemią, przyjęty w Chinach, dopuszczający użycie przymusu bezpośredniego wobec zakażonych, a nawet przemocy. Na to się nie godzimy. W krajach demokratyczno-liberalnych są to zachowania niedopuszczalne.
Zatem w Polsce idziemy środkiem. Ale czy mogliśmy obrać inną drogę?
Śledzę dyskusje publiczne w innych krajach. Obserwuję, jak administracja publiczna komunikuje swoje decyzje społeczeństwu i informuje o ich przesłankach. Na przykład w Austrii komunikacja ze społeczeństwem dotycząca walki z epidemią była wzorowa, budziła zaufanie. Tłumaczono, dlaczego wdraża się dane środki, jak zamierza się oceniać ich sukces albo porażkę i jakie są plany na przyszłość.
W Polsce ta komunikacja kuleje. Jestem przekonana, że większość z nas nie wie, jakie były opcje alternatywne wobec przyjętych przez rząd rozwiązań; dlaczego wprowadzony takie, a nie inne ograniczenia; dlaczego wyznaczono taki, a nie inny czas ich obowiązywania. Brakuje jasności, a często także spójności w działaniach decydentów. Z jednej strony rząd zamyka szkoły, sklepy, punktu usługowe i zakazuje jakichkolwiek zgromadzeń, z drugiej przygotowuje wybory Prezydenta RP i urządza obchody katastrofy smoleńskiej. Ta sytuacja jest wielkim wyzwaniem dla komunikacji na linii władza–społeczeństwo oraz wielkim testem na wiarygodność i odpowiedzialność rządzących.
W Polsce zaczynamy się gubić. Słyszymy premiera Morawieckiego, który chce poluzowywać zakazy i ograniczenia, a z drugiej strony nie potrafi podać choćby przewidywanej daty szczytu zachorowań. Ta niespójność musi budzić obawy.
To jest bardzo trudne, funkcjonujemy przecież w sytuacji wielkiej niepewności naukowej, społecznej i ekonomicznej. Komunikaty nie muszą, a często nie mogą być definitywne. Ale powinny opierać się na najlepszej aktualnej wiedzy medycznej, a także na doświadczeniach innych państw związanych z aktualną pandemią oraz z poprzednimi epidemiami, w szczególności koronawirusów MERS czy SARS. Brakuje nam też perspektywy przyszłościowej: co się będzie działo, jeżeli się okaże, że wybrana przez nas strategia walki z COVID-19 nie działa, albo przeciwnie: co, jeśli ta droga jest skuteczna i co to znaczy skuteczna. Tego brakuje. A ludzie i gospodarka są coraz bardziej złaknieni konstruktywnych wizji przyszłości i nadziei na powrót do w miarę normalnego funkcjonowania. Trudno trzymać społeczeństwo pod kluczem przez nieprzewidywalnie długi czas. Myślę, że ostatnie cztery tygodnie zamknięcia dobrze to pokazują.
No właśnie, epidemia ma przecież także tragicznie niemedyczne skutki społeczne.
Oczywiście. Sporo mówimy i robimy w Polsce, aby zminimalizować gospodarcze konsekwencje epidemii. Zbyt mało mówimy o innych społecznych jej skutkach: o rosnących problemach zdrowia psychicznego, o przemocy domowej; o tym, że pozbawienie dostępu do szkoły odbiera dziecku nie tylko edukację, ale także ciepły posiłek, wsparcie psychologiczne i środowiskowe, jeśli w domu dzieje się coś niedobrego. To wszystko często ginie w ferworze medycznej i epidemiologicznej walki z COVID-19. Ogromnym wyzwaniem jest też los ludzi starszych i osób z niepełnosprawnościami, przebywających w domach pomocy społecznej i innych placówkach opieki. Jak donoszą media, niektóre z tych ośrodków stały się dziś "wyspami horroru". To wszystko są pilne zadania dla Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej.
A propos ludzi starszych - jak pani, etyk, ocenia rekomendacje lekarzy włoskich, którzy w obliczu braku wystarczającej ilości sprzętu i oblężenia oddziałów ratunkowych zalecali ratowanie życia pacjentom młodszym, bardziej rokującym? Czy to koniec walki o każde życie? Przecież to jest selekcja.
Tak. I ona nie jest niczym nadzwyczajnym. Musimy odczarować to słowo. Nazwa jest okropna i szczególnie w języku polskim przywołuje najgorsze historyczne wzorce, ale w wielu sytuacjach medycyna musi dokonywać selekcji pacjentów. W warunkach niepandemicznych często musimy po prostu wybierać, kto będzie pierwszy miał dostęp do świadczenia limitowanego. W każdym państwie świata istnieje model dystrybucji ograniczonych zasobów medycznych, choćby w transplantologii: organów zawsze jest za mało w porównaniu z liczbą tych, którzy ich potrzebują. W medycynie ratunkowej od dziesięcioleci stosujemy systemy triażu medycznego, czyli właśnie selekcji pacjentów. Teraz, w warunkach pandemii, mamy sytuację, która ociera się o medycynę katastrof – dysproporcja między dostępnymi zasobami medycznymi a liczbą osób, które tych zasobów w danym momencie potrzebują, jest ogromna. Wśród lekarzy i bioetyków jest zgoda co do tego, że w sytuacji takiego skrajnego niedoboru środków medycznych, na przykład respiratorów, należy nimi dysponować w sposób, który przyniesie największą korzyść zdrowotną. Na pewno nie powinniśmy stosować zasady "kto pierwszy, ten lepszy". To taka klasyczna reguła, która zakodowana jest w zbiorowym poczuciu sprawiedliwości i która obowiązuje także w medycynie: pacjent, który przychodzi wcześniej, dostaje numerek i zostaje przyjęty do lekarza w kolejności. W przypadku epidemii uznajemy, że byłoby to niesprawiedliwe, bo może się okazać, że osoba, która jako pierwsza trafi na oddział intensywnej opieki medycznej ze względu na współistniejące choroby, odniesie istotnie mniejszą korzyść z respiratoroterapii od pacjenta, który znalazł się na OIOM-ie później. Alokujemy więc tam, gdzie możemy uzyskać największą korzyść.
Ale co to znaczy "największa korzyść"?
To jest dobre i jednocześnie bardzo trudne pytanie: czy maksymalizujemy liczbę pacjentów, którzy przeżyją leczenie (liczbę ocalonych istnień); czy maksymalizujemy liczbę lat, jakie przeżyją osoby, które ocalimy dzięki zastosowaniu danej interwencji; czy też maksymalizujemy liczbę takich lat, ale skorygowaną o ich jakość; czy, mówiąc najprościej, maksymalizujemy "dobre" lata życia, czyli takie, które mają dużą subiektywną wartość. Niektórym wyda się to szokujące, ale to właśnie istota wskaźnika QALY, czyli Quality Adjusted Years, który jest powszechnie stosowany na przykład w ekonomice zdrowia. Współczynnik ten zakłada, że stan zdrowia jest funkcją liczby i jakości przeżywanych lat. W wielu kontekstach medycznych współczynnik ten niestety dyskryminuje osoby starsze, bo one mają mniej lat do przeżycia, a często – ze względu na naturalne słabości i choroby współistniejące – niżej oceniają jakość lat życia, które im zostały. Oczywiście zasada maksymalizowania korzyści nie jest jedyną, na której powinna opierać się alokacja ograniczonych zasobów medycznych w czasie pandemii. Tych zasad jest więcej, ale muszą one być dobrze zbalansowane. Dla przykładu wielu etyków uważa, że pierwszeństwo w dostępie do takich zasobów powinny mieć osoby, które mogą – po wyleczeniu - dalej nieść pomoc, a zatem w szczególności przedstawiciele zawodów medycznych.
A propos służby zdrowia: mamy ogromny odsetek zakażeń wśród lekarzy i pielęgniarek. Łatwo przenoszony wirus stawia osoby z pierwszego frontu walki z koronawirusem przed trudnym wyborem: być wiernym przysiędze Hipokratesa i służyć chorym czy chronić siebie i swoją rodzinę? Czy lekarz jest jak żołnierz? Jeśli idzie na urlop czy zwolnienie - dezerteruje?
To jest trudne pytanie. Podczas ostatniej epidemii eboli szeroko dyskutowano nad obowiązkiem leczenia. Czy lekarz ma prawo powiedzieć: odmawiam leczenia tego pacjenta, bo nie chcę narażać siebie i mojej rodziny. Dominuje przekonanie, także w polskiej rzeczywistości prawnej, że tak długo jak źródłem zagrożenia jest stan zdrowia chorego (na przykład wirus), to wyrazem profesjonalizmu lekarza jest umiejętność ochronienia siebie i jednocześnie niesienie pomocy. Obecna sytuacja jest jednak bardzo szczególna. Po pierwsze, nie ma pełnej wiedzy na temat nowego koronawirusa ani metod skutecznej profilaktyki czy terapii. Po drugie, brakuje jasnych i powszechnie przestrzeganych standardów i procedur postępowania z pacjentami podejrzanymi i zainfekowanymi wirusem. W końcu - po trzecie i najważniejsze - państwo nie zapewnia lekarzom, pielęgniarkom i ratownikom medycznym wystarczających narzędzi do tego, aby skutecznie się zabezpieczać. Nie ma regularnych testów dla personelu medycznego, brakuje elementarnych środków ochrony osobistej.
Oczekujemy od przedstawicieli zawodów medycznych heroizmu, jednocześnie dopuściliśmy się wobec nich ogromnych zaniedbań. I dotyczy to nie tylko wspominanego wyżej braku procedur czy środków, ale także braku wsparcia psychologicznego (a przecież coraz głośniejsze są głosy o narastającym wśród pracowników medycznych zmęczeniu, poczuciu bezsilności, lęku, wypaleniu). Grzechem zaniedbania jest także aktualna opieszałość decydentów w szukaniu pomysłów, jak mądrze zasilić tę słabnącą rzeszę ludzi, którzy nas leczą, testują i pielęgnują. A przecież są świetnie wyszkolone osoby, które mogłyby im pomagać. Myślę o fizjoterapeutach. Ze względu na wprowadzone ograniczenia tylko 5 procent z nich wykonuje dziś swoją pracę. A przecież to świetnie wykwalifikowani specjaliści - przedstawiciele trzeciego co do wielkości zawodu medycznego w Polsce. Należałoby także rozważyć zaangażowanie studentów ostatnich lat kierunków lekarskich czy pielęgniarskich. Mogliby już dziś – w ramach praktyk – przejąć realizację najprostszych, ale jakże koniecznych świadczeń opiekuńczych, na które czekają mieszkańcy wielu domów pomocy społecznej.
Świat stanął w obliczu dylematów, które, wydawałoby się, należały już do przeszłości. Nauka miała przecież gwarantować nam rozpoznanie potencjalnego zagrożenia. Czy zlekceważyliśmy ryzyko wystąpienia pandemii? Czy mogliśmy być lepiej przygotowani?
Były sygnały. WHO ostrzegało przed możliwością wystąpienia pandemii już od kilku lat. Specjaliści alarmowali, że na horyzoncie czai się X (symbol niezidentyfikowanej bliżej choroby), która może objąć swoim zasięgiem cały glob. Niestety w większości krajów tych ostrzeżeń nie wzięto poważnie pod uwagę. Założyliśmy, że jesteśmy naukowo przygotowani na tę sytuację, bo mieliśmy już wcześniej do czynienia z epidemiami eboli, SARS i MERS, które występowały lokalnie (nie były to pandemie) i udawało się w ciągu kilku miesięcy ograniczyć ich występowanie do jednego kraju. Tym razem sytuacja jest nadzwyczajna. Myślę, że nikt nie przypuszczał, że może wystąpić taka skala zachorowań.
Właściwie na jakiej podstawie nikt tego nie przypuszczał? Przecież ledwie pół wieku temu walczyliśmy z bardziej zakaźną chorobą - odrą. Czy nie można było założyć, że podobna w swej transmisyjności choroba może znowu nam zagrozić? Z czego wynikał nasz spokój?
Z wiary w medycynę i naukę. Z przekonania, że jesteśmy przygotowani, że sobie poradzimy. Proszę zauważyć, że obowiązującą "doktryną" w państwach rozwiniętych jest powszechny "hurraoptymizm" wobec osiągnięć biotechnologii i biomedycyny. Co chwila jesteśmy bombardowani informacjami o rosnącym potencjale naszych możliwości profilaktycznych, diagnostycznych i terapeutycznych. Wydawało się więc, że nawet jeśli pojawi się coś tak strasznego, jak agresywny wirus - szybko się z tym uporamy. Okazało się to mirażem.
Na koniec - czy z etycznego punktu widzenia nie należy szukać winnych? Prezydent Donald Trump właśnie ogłosił, że wstrzymuje wpłaty do WHO. Naukowcy z Uniwersytetu z Southampton wyliczyli, że gdyby chińskie władze powiadomiły o zagrożeniu trzy tygodnie wcześniej, zmniejszyłoby to liczbę zarażonych o 95 procent. Czy WHO nie jest instytucją, która powinna sformułować zarzut wobec chińskich władz?
Nie sądzę. To byłoby rozpraszanie energii i wprowadzanie niepotrzebnego wątku do dyskusji: szukanie winnych i atrybuowanie winy. Skupiłabym się raczej na wyciąganiu wniosków. Nikt wcześniej takiej lekcji nie odbył. Szukanie winnych dzisiaj nie ma sensu. To jest mądrość po szkodzie. Ja bym się skupiła na działaniu proaktywnym, bo nawet jeśli poradzimy sobie z tą pandemią, na pewno będzie następna.