Brak kilku małych metalowych rolek i źle wykonana dziurka w łożysku, nie dość dokładnie nasmarowana śruba czy nieprzemyślane do końca ułożenie kabli - z takich pozornie błahych powodów w katastrofach lotniczych zginęły setki ludzi. Ich śmierć nie idzie jednak na marne. Każda tragedia jest dokładnie badana i stanowi cenną naukę, która później zapobiega kolejnym katastrofom. Tak było też w przypadku katastrofy w Lesie Kabackim. Wnioski wyciągnięte wtedy zapobiegły identycznej, do której mogło dojść na środku Atlantyku.
"Dobranoc, do widzenia! Cześć, giniemy..." - ostatnie słowa kapitana Zygmunta Pawlaczyka, wypowiedziane sekundy przed tym, jak pilotowany przez niego Ił-62M wbił się w Las Kabacki, są przejmującym finałem dramatu, który w 1987 roku kosztował życie 183 osób. Choć ich śmierć była wielką tragedią, to nie poszła zupełnie na marne.
Zaledwie trzy lata później nauka wyciągnięta z katastrofy w Lesie Kabackim zapobiegła identycznej, do której mogło dojść na środku Atlantyku. Wówczas życie niemal 200 osób uratowały dodatkowe systemy bezpieczeństwa zainstalowane w samolotach LOT-u. To jeden z najlepszych przykładów tego, że każda katastrofa lotnicza to źródło bezcennej wiedzy.
Złe łożysko
Początkiem całego łańcucha zdarzeń, który doprowadził do katastrofy w Lesie Kabackim 30 lat temu, była decyzja radzieckiej fabryki silników lotniczych w Permie. Z nieznanych przyczyn postanowiono zmienić tam konstrukcję jednego z łożysk w silnikach D-30KU. Umieszczono w nim tylko połowę małych metalowych wałeczków przewidzianych w projekcie i dodatkowo wywiercono małe otwory dla poprawienia przepływu oleju. Zmiana, która nie byłą zgodna z oficjalną dokumentacją, przyśpieszyła zużycie łożyska umieszczonego pomiędzy dwoma wałami obracającymi się z wielkimi prędkościami w przeciwnych kierunkach.
Cztery tak zmodyfikowane silniki D-30KU napędzały samolot Ił-62M Tadeusz Kościuszko, który 9 maja 1987 roku wystartował do feralnego lotu z Warszawy. Jeden z nich przepracował już prawie 2,8 tysiąca godzin i zbliżał się do granicy 3 tysięcy, kiedy powinien przejść poważny remont. Zmieniona konstrukcja łożyska sprawiła jednak, że zużyło się ono zdecydowanie wcześniej, niż teoretycznie powinno. Akurat tego dnia, 8 kilometrów nad Grudziądzem, ostatecznie się poddało. Było tak uszkodzone, że rozgrzało się do ponad tysiąca stopni C. Wał, na którym było zamontowane, nie był zaprojektowany do znoszenia takich temperatur i pękł. W efekcie silnik praktycznie wybuchł, a jego fragmenty wylatujące na zewnątrz z wielką energią wywołały duże zniszczenia w ogonie maszyny.
Pomimo wysiłków załogi samolotu nie udało się go uratować. Nieco ponad pięć kilometrów przed pasem startowym na Okęciu stracili ostatecznie kontrolę i maszyna zanurkowała w Las Kabacki.
Dotarcie do prawdy
Śledztwo zaczęło się niemal natychmiast i od razu skoncentrowało się na silnikach, bo załoga jeszcze w powietrzu wyraźnie informowała, że to z nimi były problemy. Specjaliści w ciągu kilku miesięcy ustalili dokładnie przebieg zdarzeń opisany powyżej. Mieli jednak problem przy współpracy z ZSRR, gdzie nie nie chciano przyznać, iż to wada silnika doprowadziła do katastrofy. Między innymi z tego powodu nigdy jednoznacznie nie wyjaśniono, dlaczego fabryka w Permie na własną rękę zmodyfikowała konstrukcję feralnego łożyska.
Niezależnie od tego polska komisja wydała szereg zaleceń. To najważniejsza część dochodzeń po wypadkach lotniczych. - Na tym polega cała sztuka w lotnictwie. Żeby zbierać wiedzę i wyciągać wnioski. Komisje są obecnie nastawione absolutnie nie na szukanie winnych, ale na naukę. Na przykład nie przeprowadza się "przesłuchań", ale "wywiady". Nie ocenia się i nie osądza - informuje Ryszard Jaxa-Małachowski, były wiceprezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego i były współpracownik Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych. Zaznacza, że ewentualne karanie kogokolwiek to już nie zadanie komisji badającej wypadek, ale prokuratury.
Po katastrofie w Lesie Kabackim zalecono zwłaszcza wzmocnienie systemów monitorujących pracę silników i uważniejsze kontrolowanie ich po lotach. Odpowiednie zmiany wprowadzili sami inżynierowie PLL LOT i w ich efekcie polskie Iły-62M miały być "najbezpieczniejszymi maszynami tego typu na świecie".
Skalę problemu z silnikami D-30KU dobrze unaoczniło to, że podczas przeglądu wszystkich iłów po katastrofie odkryto jeszcze sześć innych z mocno uszkodzonymi łożyskami. Wszystkie mogły doprowadzić do podobnej katastrofy jak ta w Lesie Kabackim.
Bezcenna nauka w praktyce
Słuszność wniosków wyciągniętych z tragedii w 1987 roku potwierdził incydent, który miał miejsce trzy lata później nad Atlantykiem. Inny Ił-62M PLL LOT leciał wówczas z Warszawy do Toronto z niemal 200 osobami na pokładzie. W pewnym momencie na panelu przed pilotami rozbłysła mała żółta lampka, jedno z kilku urządzeń, które zamontowano w 1987 roku. Służyła do ostrzeżenia, że jeden z silników niebezpiecznie wibruje. To była oznaka, że w nim też jest coś nie tak z feralnym łożyskiem.
Piloci natychmiast wyłączyli niebezpiecznie wibrujący silnik i kontynuowali lot na trzech, bezpiecznie lądując kilka godzin później w Toronto. Pasażerowie nawet nie wiedzieli, że coś się stało. Do Polski samolot wrócił kilka dni później bez pasażerów. Na pokładzie byli tylko niezbędni piloci oraz nawigator. Na miejscu samolot szybko wprowadzono do hangaru i wymontowano drgający silnik. Po zbadaniu w zakładach w Permie okazało się, że jego łożysko było bliskie identycznej katastrofalnej awarii jak to z maszyny Tadeusz Kościuszko.
To wydarzenie przelało czarę goryczy. Upadek komunizmu spowodował, że PLL LOT nie był już uzależniony do radzieckiej techniki i rozpoczęto proces zakupu znacznie nowocześniejszych oraz bezpieczniejszych maszyn Boeing B767. Jednocześnie przyśpieszono wycofanie Ił-62M z niebezpiecznymi silnikami. Ostatni sprzedano w 1992 roku.
Nie zawsze jest idealnie
Incydent z 1990 roku idealnie pokazuje to, jak powinien działać cały system wyciągania wniosków z tragicznych wydarzeń. Podobnych przykładów jest wiele w historii lotnictwa. Jedno z pierwszych głośnych śledztw miało miejsce w latach 50. po serii niewyjaśnionych katastrof pierwszych odrzutowców pasażerskich de Havilland Comet. Ostatecznie okazało się, że źle zaprojektowane okna doprowadzały do rozpadania się maszyn w powietrzu. Tą historię opisywaliśmy szerzej w przeszłości. Wnioski wyciągnięto i zmieniono kształt okien w kolejnych wersjach maszyny. Później podobne katastrofy się nie powtórzyły, a wszystkie późniejsze samoloty mają już zaokrąglone rogi okien, co jest wynikiem tamtego śledztwa z lat 50.
Mniej pozytywnym przykładem są wypadki maszyn McDonnell Douglas DC-10 w latach 70. Źle zaprojektowane drzwi do ładowni pod podłogą kabiny pasażerskiej doprowadziły najpierw do incydentu nad USA. W 1972 roku maszyna linii American Airlines została ciężko uszkodzona w locie po tym, jak drzwi zostały wyrwane na zewnątrz przez ciśnienie. Okazało się, że były niedokładnie zamknięte z powodu wadliwej konstrukcji zamków. Pilotom na szczęście udało się opanować sytuację i nikt nie ucierpiał. Dwa lata później z identycznego powodu doszło jednak do jednej z największych tragedii w historii lotnictwa. DC-10 linii Turkish Airlines rozbił się pod Paryżem. Zginęło 346 osób.
Okazało się, że McDonnell Douglas nie zastosował się do zaleceń po incydencie dwa lata wcześniej i po kryjomu nie wprowadził odpowiednich zmian, choć w dokumentacji twierdził co innego. Wyszło również na jaw, że firma wiedziała o potencjalnej wadzie drzwi ładunkowych jeszcze w fazie testów maszyny w 1969 roku, ale kierownictwo postanowiło zignorować ostrzeżenia inżynierów. Dopiero katastrofa w 1974 roku doprowadziła do poprawnego wprowadzenia zmian, ale koncern nie został w żaden sposób ukarany. Wydarzenia nadszarpnęły jednak reputacją DC-10, który miał jeszcze kilka innych głośnych katastrof. Ostatecznie cieszący się złą sławą samolot poważnie podkopał finanse firmy, ponieważ nie przyniósł spodziewanych zysków. Dzisiaj McDonnell Douglas jest już częścią Boeinga.
Inny samolot tej samej firmy rozbił się w 2000 roku z powodu wydawałoby się drobnostki. Mechanicy linii Alaska Airlines nie dość dokładnie smarowali element systemu poruszania sterami maszyn MD-83. W efekcie gwint kluczowej dużej śruby starł się i podczas feralnego lotu załoga straciła możliwość poruszania sterem wysokości. Piloci desperacko walczyli o utrzymanie maszyny w powietrzu i nawet przez dłuższą chwilę lecieli stabilnie, ale do góry nogami, jednak ostatecznie spadli do wody. Zginęło 88 osób. Śledztwo jednoznacznie wykazało, że winni byli technicy i zarząd linii Alaska Airlines. W wyniku śledztwa na wszelki wypadek zmieniono konstrukcję śruby i zwiększono nadzór nad mechanikami. Więcej nie wykryto podobnych problemów.
Cztery lata wcześniej miała miejsce jedna z najgłośniejszych katastrof w historii lotnictwa, kiedy B747 Jumbo Jet linii TWA eksplodował niedługo po starcie z Nowego Jorku. Zginęło 230 osób. Po długim śledztwie, któremu towarzyszył wysyp różnych teorii spiskowych, śledczy doszli do wniosku, że doszło do wybuchu oparów paliwa w największym zbiorniku maszyny. Było to możliwe z powodu jego podgrzania przez nie do końca rozsądnie umieszczone tuż pod nim systemy klimatyzacji oraz równie nie do końca przemyślane przeprowadzenie przez zbiornik licznych wiązek kabli elektrycznych. Jeden z nich prawdopodobnie był uszkodzony i wywołał iskrę, która zainicjowała eksplozję. W reakcji na ustalenia komisji między innymi zmieniono zasady montowania kabli w zbiornikach.
Najlepiej jest zapobiegać
- Jednak ideałem byłoby uczyć się nie na tragicznych katastrofach, ale tylko na incydentach czy drobnych awariach podczas normalnych lotów - zaznacza Jaxa-Małachowski. Tak też zazwyczaj się dzieje, bo linie lotnicze mają bardzo rozbudowany system kontroli. - Współcześnie wszystko, co się dzieje z samolotami, jest monitorowane - mówi Piotr Kołodziejczyk, prezes Stowarzyszenia Mechaników Lotniczych. Przed każdym lotem pilot ogólnie ogląda samolot, a co dwa-trzy dni robią to dokładniej mechanicy. Co kilkanaście dni jest robiony jeszcze dokładniejszy przegląd, a raz na miesiąc - gruntowny.
Kiedy powtarzają się jakieś usterki, na przykład kilka razy pod rząd psuje się i jest naprawiany jakiś element, to interesuje się nim dział inżynieryjny linii lotniczej. Jeśli nie jest w stanie ustalić przyczyny problemów i znaleźć środku zaradczego, to zwraca się do producenta samolotu. Jeśli tam nie uda się szybko znaleźć rozwiązania, to w skrajnej sytuacji dochodzi do uziemienia floty samolotów do czasu rozwiązania problemu. - Ja ze swojej 20-letniej kariery pamiętam tylko jeden taki incydent - mówi Kołodziejczyk. W 2013 roku nakazano uziemienie wszystkich B787 Dreamliner, które miały problem z zapalającymi się bateriami.
Zazwyczaj są to jednak znacznie drobniejsze sprawy. - Mieliśmy kiedyś w firmie problem z oponami, które podejrzanie szybko się zużywały. Okazało się, że były źle pompowane. Mechanicy niedokładnie dbali o ciśnienie i nie stosowali się do procedur - mówi Kołodziejczyk. Po odkryciu problemu zdyscyplinowano ludzi, zaczęto uważniej dbać o odpowiednie ciśnienie w oponach i problem zniknął. Kołodziejczyk przyznaje jednak, że to ludzie zazwyczaj są źródłem problemów. - W naszej branży funkcjonuje pojęcie "Dirty Dozen" (Parszywa Dwunastka) - mówi. To lista 12 podstawowych błędów ludzkich, prowadzących do incydentów czy wypadków. Na przykład zła komunikacja, rozproszenie uwagi, stres, presja, niewiedza czy zmęczenie.
- Staramy się wyeliminować ten czynnik ludzki przy pomocy podpisów i poświadczania każdej wykonanej czynności na samolocie. Generuje to bardzo dużo papierologii, za którą mechanicy nie przepadają, ale nie ma innego rozwiązania - podkreśla Kołodziejczyk.